Интеллектуально-мнестические нарушения

Лечение расстройств интеллекта, ослабления памяти и концентрации внимания и др. когнитивных нарушений основано на применении препаратов ноотропного ряда. В рамках этого алгоритма мы рассмотрим те ЛС, которые наиболее часто назначаются врачами, разрешены к безрецептурному отпуску и представляются наиболее перспективными с клинической точки зрения.

Одним из самых старых (но по-прежнему высоко востребованным) ноотропом является пирацетам (Ноотропил, Луцетам). Этот препарат обладает поликомпонентным механизмом действия: повышает энергообмен, активизирует синтез РНК, белка, фосфолипидов, стимулирует гликолитические процессы, усиливает утилизацию глюкозы, облегчает холинергическую передачу, а также улучшает кровообращение в головном мозге (ГМ). Он повышает интегративную деятельность ГМ, способствует консолидации памяти, облегчает процесс обучения.

Изменяя скорость распространения возбуждения в головном мозге, улучшая микроциркуляцию, подавляя агрегацию активированных тромбоцитов, пирацетам в то же время не оказывает сосудорасширяющего действия. Препарат проявляет защитное действие при повреждениях головного мозга, вызываемых гипоксией, интоксикацией, улучшает связи между полушариями головного мозга и синаптическую проводимость в неокортикальных структурах, улучшает мозговой кровоток. Практически не обладает седативным и психостимулирующим влиянием.

Одна из особенностей Ноотропила состоит в том, что он обладает наибольшим числом лекарственных форм (ЛФ) среди всех ноотропов – капсулы, таблетки, оральный раствор, инъекции. Он легко проходит через ГЭБ и накапливается в мозговой ткани; биодоступность (БД) пирацетама составляет 95%, период полувыведения (T1/2) из головного мозга – 7,7 ч. Добавим, что помимо «чистого» пирацетама на фармрынке в настоящее время представлены препараты, в которых это ЛС сочетается с такими известными церебровазодилататорами, как винпоцетин (Винпотропил) и циннаризин (Фезам). Как правило, их применение преследует целью дополнительное улучшение перфузии ГМ в условиях нарушенного кровообращения.

Родственным Ноотропилу по химической структуре является препарат более позднего поколения Фенотропил. Наряду с положительным влиянием на различные когнитивные процессы, это ЛС проявляет также противотревожный эффект, регулирует процессы активации и торможения ЦНС, повышает настроение. Он позитивно влияет на метаболизм и кровообращение мозга, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, повышает энергетический потенциал организма за счет лучшей утилизации глюкозы. Обладает определенным психостимулирующим действием, которое преобладает в идеаторной сфере (фантазии, рефлексия). Адаптогенное действие Фенотропила проявляется повышением устойчивости организма к психическим стрессовым влияниям.


ЛС легко проникает через ГЭБ, обладает абсолютной БД – 100%. T1/2 − 3,5 ч.

Большое внимание ученых привлечено сегодня к препаратам, усиливающим холинергические процессы, т.к. именно дефицитом холинергической передачи в головном мозге во многом обусловлена болезнь Альцгеймера.

Ипидакрин (Аксамон) обратимо ингибирует холинэстеразу, препятствует ферментативному гидролизу ацетилхолина (медиатор межсинаптической передачи нервного возбуждения) и удлиняет его действие. Блокирует калиевые каналы мембран и усиливает их деполяризацию. Оказывает стимулирующее действие на ЦНС в сочетании с отдельными проявлениями седативного эффекта.

Оптимизация межсинаптических взаимодействий обусловливает эффективность ипидакрина при ослаблении памяти и концентрации внимания, снижении мотиваций, инициативы, явлениях дезориентации и эмоциональной лабильности, болезни церебральной дисфункции с затруднением обучения у детей.

Препарат быстро абсорбируется из ЖКТ при приеме внутрь, быстро поглощается из крови тканями. Отметим, что быстрое выведение (T1/2 = 40 мин.) препятствует кумуляции препарата и возникновению побочных эффектов на фоне его приема.

Как известно, в сбалансированной работе ГМ (в т.ч. в осуществлении функций высшей нервной деятельности) большая роль принадлежит ряду аминокислот, например, ГАМК -  ключевому тормозному медиатору в ЦНС, нехватка которого, в частности, лежит в основе нарушений внимания.

ГАМК-ергические средства представлены большим числом препаратов (см. схему), среди которых наиболее мягким действием выделяется гопантеновая кислота (Пантогам).


Пантогам представляет собой церебропротектор с минимально выраженным стимулирующим влиянием на ЦНС. Обладает нейрометаболическими, нейропротекторными и нейротрофическими свойствами. Улучшает энергообмен в мозге, влияет на окислительные процессы цикла трикарбоновых кислот, который является важным элементом энергетического обмена в клетке. Препарат также повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ (например, этанола), стимулирует анаболические процессы в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим. Обладает противосудорожным действием, уменьшает моторную возбудимость с одновременным упорядочением поведения, повышает умственную и физическую работоспособность. Способствует нормализации содержания ГАМК при хронической алкогольной интоксикации и последующей отмене этанола. В форме сиропа Пантогам находит широкое применение в педиатрии, в т.ч. в лечении заикания.

Препарат быстро всасывается в ЖКТ, обеспечивая максимальные концентрации в крови через 1 ч после приема. Легко проникает через ГЭБ.

Усовершенствованной «версией» Пантогама является Пантогам Актив, представляющий собой рацемическую смесь равных количеств R-формы гопантеновой кислоты и ее S-изомера, присутствие которого улучшает транспорт и взаимодействие препарата с рецептором ГАМК. Благодаря этому Пантогам Актив обладает более выраженным ноотропным действием, чем препараты гопантеновой кислоты I поколения (гопантеновая кислота и др.). 

В реализации синаптической пластичности и высших интегративных функций мозга, включая процессы обучения и памяти, важная роль принадлежит и другому аминокислотному медиатору – глутамату. В отличие от ГАМК глутамат является возбуждающим нейромедиатором, а глутаматные ионорецепторы (в частности, NMDA-рецепторы), служащие точкой его приложения, вовлечены в механизмы нарушения памяти при различных заболеваниях ЦНС. В связи с этим для коррекции подобных расстройств может применяться с глютаминовая кислота. Преобразуясь в организме в собственно глутамат-ион, препарат нормализует обмен веществ в ГМ, изменяя функциональное состояние нервной и эндокринной систем, стимулирует передачу возбуждения в синапсах ЦНС. Являясь одним из компонентов миофибрилл, глутамат участвует в синтезе других аминокислот, ацетилхолина, АТФ, способствует переносу и поддержанию необходимой концентрации K+ в мозге, препятствует снижению окислительно-восстановительного потенциала, повышает устойчивость ГМ к гипоксии. Препарат хорошо и быстро всасывается из ЖКТ, легко проникает через ГЭБ и накапливается в нервной ткани.


Напомним, что, глютаминовая кислота разрешена к отпуску без рецепта врача. В связи с этим фармспециалист должен хорошо знать круг ее противопоказаний, к которым относятся повышенная нервная возбудимость, а также ряд заболеваний печени, почек, кроветворения, ожирение, эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ.

Помимо глутамата как такового для нормализации функций глутаматергической системы широко применяются глутаматергические ЛС, например, мемантин (Акатинол). Являясь неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов, мемантин, наряду с ноотропным действием, обладает нейропротективной активностью, способностью корригировать двигательные нарушения при различных поражениях головного и спинного мозга. Проявляет церебровазодилатирующее, противогипоксическое и психостимулирующее действие. Улучшает ослабленную память, повышает концентрацию внимания, уменьшает утомляемость и симптомы депрессии. Будучи центральным миорелаксантом, снижает спастичность, вызванную заболеваниями и повреждениями мозга.

Препарат быстро и полностью всасывается из ЖКТ, элиминация протекает двухфазно: Т1/2 в первой фазе – 4-6 ч, во второй – 40-65 ч.

Позитивное воздействие на деятельность тех же глутаматных NMDA-рецепторов характерно и для глицина, который, как и ГАМК, является тормозным аминокислотным нейромедиатором. Обладая глицин- и ГАМК-ергическим, α1-адреноблокирующим, антиоксидантным и антитоксическим действием, препарат при сублингвальном применении уменьшает психоэмоциональное напряжение, агрессивность и конфликтность, улучшает настроение, повышает умственную работоспособность. Глицин практически не имеет противопоказаний и может отпускаться из аптек без рецепта врача.

Перспективным направлением коррекции когнитивных расстройств служит применение нейропептидов и их аналогов. Церебролизин представляет собой концентрат, содержащий низкомолекулярные биоактивные нейропептиды, которые при парентеральном введении проникают через ГЭБ и непосредственно поступают к нервным клеткам. Оказывает нейропротекторное действие, обеспечивает функциональную нейромодуляцию, метаболическую регуляцию головного мозга, проявляет нейротрофическую активность. Оказывает положительное влияние при нарушениях познавательных функций, улучшает концентрацию внимания, процессы запоминания и воспроизведение информации, связанные с кратковременной памятью, повышает способность к приобретению и сохранению навыков, активизирует умственную деятельность, улучшает настроение.

Еще один пептидный препарат – Кортексин – оказывает при нарушениях функций высшей нервной деятельности церебропротекторное и антиоксидантное действие. Он регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, концентрацию серотонина и дофамина, оказывает ГАМК-позитивное влияние; стимулирует синтез белков в ЦНС. В целом, Кортексин улучшает процессы обучения и памяти, стимулирует репаративные процессы в ГМ, ускоряет восстановление функций головного мозга после стрессорных воздействий. Важно отметить, что препарат не только сам по себе обладает лечебным эффектом, но и снижает токсические эффекты иных нейротропных веществ.

В качеств средств вспомогательной терапии интеллектуально-мнестических расстройств в последние годы широко используются препараты, нормализующие обмен веществ в ГМ, оптимизирующие процессы энергообразования, нивелирующие гипоксические нарушения. К ним относится, например, метаболическое средство «широкого профиля» левокарнитин (Элькар), которое улучшает трофику нейронов, замедляет распад белков и углеводов, ограничивает зону поражения ГМ при гипоксии, опосредованно участвует в синтезе холина. Этот OTC-препарат хорошо переносится и практически не имеет противопоказаний.

Улучшение тканевого обмена, антигипоксическое и антиоксидантное действие характерно и для таких натуральных соединений, как янтарная и лимонная кислоты (Лимонтар). Правда, следует помнить, что эти ЛС противопоказаны при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях (ИБС, артериальная, гипертензия), при язве желудка и глаукоме.

Упоминавшийся выше левокарнитин по химической структуре близок к витаминам группы B. Сами витамины этой группы, известные, прежде всего, как нейротропные содинения, также применяются в комплексном лечении когнитивных расстройств. Спектр их воздействия на центральную и периферическую нервные системы чрезвычайно широк: он включает в себя регуляцию ферментных реакций, белкового, углеводного и липидного обмена, участие в проведении нервных импульсов (тиамин), влияние на метаболизм ряда «нейроаминоксилот», например, глютаминовой кислоты, триптофана.

Среди средств растительного происхождения, применяемых при ослаблении внимания и памяти, снижении интеллектуальных способностей, большую популярность в последние годы приобрели ЛС на основе экстракта гинкго билоба (Танакан, Билобил и др.), который содержит композицию флавоноидов, флавоновых гликозидов, дитерпеновых лактонов и алкалоидов, а также нейроактивные микроэлементы (Mg, Cu, Mn, Se). Комбинированное воздействие указанных биоактивных веществ способствует уменьшению проницаемости стенок сосудов в ГМ, препятствует агрегации тромбоцитов, улучшает реологические свойства крови вследствие чего, в конечном итоге, улучшается микроциркуляция и снабжение мозга и кислородом и глюкозой. Помимо этого, экстракт гинкго нормализует высвобождение, повторное поглощение и катаболизм нейромедиаторов (норэпинефрина, дофамина, ацетилхолина) и их способность к соединению с рецепторами, обладает антиоксидантными свойствами.

Источник: www.remedium.ru